Valincidenten op de PAAZ “Op welke wijze kan de kwaliteit van zorg ter preventie van valincidenten op de PAAZ geoptimaliseerd worden?”

Scriptie |
Samenvatting

Antwoord op de vraag: “Op welke wijze kan de kwaliteit van zorg ter preventie van valincidenten op de PAAZ geoptimaliseerd worden?”
Uit de gestelde vragen blijkt dat de (leerling)-verpleegkundigen en artsen op de hoogte zijn van het val protocol en de preventieve interventies. Wel blijkt de kennis hiervan globaal en zijn ze niet volledig op de hoogte van de val order-set. Vallen is natuurlijk niet altijd te voorkomen maar meer dan 10 meldingen in een jaar roept natuurlijk vragen op. Hierdoor kwam ook de vraag van de teamleiders om dit knelpunt als opdracht voor de opleiding te onderzoeken.
Uit de DIM meldingen kwam naar voren dat op dit moment valincidenten worden gemeld.
En naar deze meldingen kijkt de DIM commissie.
Door de meldingen in te zien kwam wel het volgende naar voren:
 De meldingen zijn kort geformuleerd. De situatie is kort en bondig geschreven waardoor de melding zelf niet volledig is.
 De ingezette interventies zijn vaak niet beschreven, hierdoor weet je niet direct wat de (leerling)-verpleegkundige eraan heeft gedaan om het valincident te kunnen voorkomen.
Kanttekening hierbij is, dat een val natuurlijk niet altijd te voorkomen is.
 De ingezette interventies die wel zijn ingevuld zijn ook interventies die terug komen in het protocol en welke worden aangeraden. Wel kan hier altijd nog aandacht aan worden besteedt om de zorg te kunnen optimaliseren.
 Een mogelijk advies wordt niet altijd beschreven, hierdoor is de melding moeilijker te analyseren.
Door deze bevindingen is er besloten om ook het dossier in te kijken. Hierdoor kan er gekeken worden wat er na de melding precies is ingezet en hierdoor kan ik de onderzoeksvraag beter beantwoorden.
Uit de dossiers is gebleken dat bij elke melding de screening is gedaan maar hierna is geen actie ondernomen. Wanneer een patiënt mogelijk valgevaar heeft wordt hier niet direct de arts bij gehaald en wordt er geen order ingezet. Wel scoorde de PAAZ in mei 2018, 100% met het screenen van het valrisico. Dit spreekt wat ik hiervoor zeg wel tegen maar is wel een goede verbetering.
Wel wordt de arts volgens protocol op de hoogte gebracht van een val en bij enkele meldingen komt hij dan wel de patiënt beoordelen. Enkele acties worden ingezet om te controleren of er geen complicaties zijn opgetreden. Wat opvallend is dat er dan van alle geanalyseerde meldingen maar bij 1 melding er daaruit vloeiend een val order-set wordt ingezet. Onduidelijk is dan wel of deze orders zijn nageleefd. Dit kan mogelijk komen door uitgebreide werklijsten en dat dit de reden kan zijn dat de (leerling)-verpleegkundigen hierover niet rapporten.
Ook is het de bedoeling volgens het protocol om maatregelen in te zetten ter preventie van een volgens valincident en vind er valrisicoanalyse plaats. Dit is alleen niet terug te zien in het dossier.
De zorg bij een valincident is vaak summier gerapporteerd. Hierdoor is het onduidelijk of alle acties zijn ingezet. De patiënt wordt beoordeeld maar de acties de dagen daarna zijn niet meer terug te zien.
Ook is het onduidelijk of de contactpersoon wordt geïnformeerd.
Om de zorg zo optimaal mogelijk te kunnen uitvoeren is het van belang dat valincidenten gemeld blijven worden en geanalyseerd. Het is voor (leerling)-verpleegkundigen natuurlijk lastig om alle mogelijke valincidenten te voorkomen omdat een val niet altijd te voorkomen is.
Ook is het van belang dat de zorg rondom deze interventies en de zorg na een val uitgebreider wordt gerapporteerd. De daadwerkelijke situatie wordt gerapporteerd maar de zorg daarna blijft uit en is niet terug te zien in het dossier.
Hierdoor is het moeilijker om te kunnen zien wat het na traject is na een val en wat er daarna nog mee wordt gedaan.
Uit het onderzoek blijkt dat een val vaak wordt afgedaan als een “ongelukje”, maar dit is eigenlijk de ogen sluiten voor het probleem dat speelt. Dit hoeft natuurlijk niet bij elke val, want iedereen kan vallen. Omdat ook meerdere factoren mee spelen bij een mogelijke val kan het lijken dat een val een ongeluk was. Door een val serieus te nemen en de preventieve maatregelen kan wel de zorg geoptimaliseerd worden en kan de kwaliteit van zorg te allen tijde verbeterd worden.

Specialisme
Psychiatrie & Psychologie
Opleiding

PICO

Patient
--
Intervention
--
Comparison
--
Outcome
--

Vraag document aan bij het OLVG